Hogyan követik az állapot változását? 


A sclerosis multiplex utánkövetése jóval több annál, mint hogy időnként készül egy MRI és feljegyzik az EDSS-pontszámot.

Az SM többféle funkciót érinthet: járást, kézfunkciót, látást, kogníciót, egyensúlyt, fáradékonyságot vagy éppen a mindennapi aktivitást. Ráadásul a betegség aktivitása és a lassú progresszió nem mindig ugyanott és ugyanúgy jelenik meg. Ezért az utánkövetés célja az, hogy több különböző nézőpontból, lehetőleg ismételten és azonos módszerrel figyeljük az állapot változását.

Az EDSS értékelésén túl fontos kérdés, hogy változott-e a neurológiai állapot, a járás, a kézfunkció, a kogníció, az MRI-kép vagy a beteg saját mindennapi működése?


Neurológiai vizsgálat és EDSS

Az EDSS (Expanded Disability Status Scale) - bővített rokkantsági státusz, vagy Kurtzke-féle skála az SM legelterjedtebb klinikai állapotfelmérő skálája.

A neurológiai vizsgálat több funkcionális rendszert értékel, például a pyramispálya-, kisagyi, agytörzsi, érző-, látó-, hólyag- és bélműködést. Ezekből és különösen a járásképességből alakul ki a 0–10 közötti EDSS-pontszám.

Az EDSS azért hasznos, mert világszerte ismert és hosszú távon összehasonlítható mérőszám, de vannak korlátai.

A középső és magasabb tartományokban erősen súlyozza a járást, miközben kevésbé érzékeny például:

  • a kézfunkció változására,
  • a kognitív romlásra,
  • a fatigue-ra,
  • vagy egyes finomabb funkcióváltozásokra.

Ezért az EDSS önmagában nem feltétlenül mutatja meg a teljes képet. A T25FW és 9HPT például olyan változásokat is érzékelhet, amelyek az EDSS-ben kevésbé jelennek meg.



T25FW – hogyan változik a járás?

A T25FW (Timed 25-Foot Walk) - 25 lábas járásteszt egy egyszerű, standardizált járásteszt.

A feladat az, hogy az ember 25 lábat, azaz körülbelül 7,6 métert a lehető leggyorsabban, de biztonságosan tegyen meg. A mérés eredménye az ehhez szükséges idő.

Nem azt vizsgálja, hogy valaki tud-e járni vagy sem, hanem azt, hogy hogyan változik ugyanannak az embernek a járási sebessége az idő előrehaladtával.

Éppen ezért különösen hasznos lehet a lassú funkcióromlás követésében, és több vizsgálat szerint érzékenyebb lehet bizonyos változásokra, mint az EDSS.


9HPT – a kézfunkció mérésére

A 9HPT (Nine-Hole Peg Test) a felső végtag finommotoros működését és kézügyességét méri.

A vizsgált személynek kilenc kis pálcát kell egyenként egy táblába helyeznie, majd eltávolítania, miközben mérik az időt.

Mindkét kezet külön vizsgálják.

Ez azért fontos, mert a felső végtagi funkció romlása jelentősen befolyásolhatja például:

  • az evést,
  • öltözködést,
  • írást,
  • telefon- vagy számítógép-használatot,

miközben az EDSS-ben ez a változás kevésbé hangsúlyosan jelenhet meg.


SDMT – miért kell a kogníciót is mérni?

Az SM a kognitív működést is érintheti, különösen az információfeldolgozási sebességet.

Ennek egyik leggyakrabban használt szűrőtesztje az SDMT (Symbol Digit Modalities Test).

A vizsgálat során szimbólumokat kell számokkal párosítani egy megadott kulcs alapján, meghatározott idő alatt.

A teszt rövid, mégis érzékeny az SM-ben gyakori kognitív változásokra. Nemzetközi ajánlások szerint érdemes már stabil állapotban kiindulási SDMT-t mérni, majd legalább évente ismételni, illetve gyakrabban, ha új kognitív panasz, relapszus vagy kezelésváltozás indokolja.

Ha részletesebb vizsgálat szükséges, alkalmazható például a BICAMS tesztcsomag is, amely az információfeldolgozás mellett verbális és vizuális memóriát is vizsgál.


MRI – nemcsak diagnózishoz

Az MRI az utánkövetés egyik legfontosabb eszköze.

A klinikai állapot ugyanis észrevehető változás nélkül is társulhat új gyulladásos aktivitással. MRI-n megjelenhet:

  • új vagy növekvő T2-lézió,
  • kontraszthalmozó aktív lézió,
  • esetenként új gerincvelői eltérés.

A nemzetközi szakmai konszenzus ezért az MRI-t nemcsak diagnosztikai, hanem kezelési és utánkövetési eszköznek is tekinti. A vizsgálatokat lehetőség szerint standardizált protokollal érdemes végezni, hogy az egymást követő felvételek valóban összehasonlíthatók legyenek.

Az MRI gyakorisága azonban nem mindenkinél azonos. Függ többek között a betegség aktivitásától, a kezelés típusától, a kezelésváltástól, a korábbi MRI-eredményektől és a klinikai állapottól.


A beteg saját tapasztalata is adat

Az utánkövetés egyik könnyen alulértékelt része az, amit maga az SM-mel élő ember tapasztal.

A klinikai tesztek mellett fontos lehet követni például:

  • fatigue-ot,
  • járásbiztonságot és eleséseket,
  • fájdalmat,
  • hólyag- és bélműködést,
  • kognitív panaszokat,
  • hangulatot,
  • alvást,
  • életminőséget,
  • a mindennapi aktivitást és részvételt.

Ezeket részben a beteg által kitöltött standardizált kérdőívekkel is lehet mérni.

Ez nem "szubjektív mellékszál": a beteg által jelzett működés és az objektív tesztek egymást kiegészíthetik.


Biomarkerek – mit jelent az sNfL?

Az utóbbi évek egyik fontos új iránya a neurofilament light chain – NfL mérése.

A neurofilament az idegrostok szerkezeti fehérjéje. Axonkárosodás során nagyobb mennyiség kerülhet a liquorba és a vérbe. Ma már vérszérumból is mérhető – sNfL.

Emelkedett szint összefügghet:

  • közelmúltbeli gyulladásos aktivitással,
  • relapszuskockázattal,
  • új MRI-léziókkal,
  • illetve bizonyos esetekben a kezelésre adott válasszal.

Egy 2024-es szakértői útmutató szerint az sNfL használható az MRI és a klinikai vizsgálatok kiegészítéseként az SM monitorozásában. Nem helyettesíti azonban sem az MRI-t, sem a neurológiai vizsgálatot, és az értelmezését több tényező (például életkor, társbetegségek és laboratóriumi módszer) is befolyásolja.

Ezért az sNfL egyelőre inkább plusz információ, nem önálló "SM-aktivitási teszt".


Miért fontos több teszt együtt?

Mert az egyes vizsgálatok más-más funkciót látnak.

  • Az EDSS főként a neurológiai állapot és járási korlátozottság egy részét foglalja össze.
  • A T25FW a járási teljesítményt méri.
  • A 9HPT a felső végtag funkcióját.
  • Az SDMT a kognitív információfeldolgozást.
  • Az MRI a strukturális és gyulladásos aktivitásról ad információt.
  • A beteg saját beszámolója pedig azt mutatja meg, hogyan működik mindez a való életben.

Ezért előfordulhat például, hogy az EDSS nem változik, miközben a járási sebesség vagy az SDMT romlik. Vagy fordítva: az MRI-n új aktivitás jelenik meg, miközben az ember klinikailag még változatlannak érzi magát.

Az utánkövetés lényege éppen ezeknek az információknak az együttes értékelése.


Mihez képest mérjük a változást?

Az egyik legfontosabb elv a saját kiindulási állapot meghatározása.

Egyetlen T25FW-, SDMT- vagy 9HPT-eredmény önmagában sokszor kevésbé informatív, mint az, hogy ugyanaz a személy hogyan teljesített korábban ugyanazon a teszten.

Ezért az utánkövetésben a standardizálás és az ismétlés különösen fontos.

Ugyanez igaz az MRI-re is: az összehasonlítható készülék, protokoll és képalkotási technika megkönnyíti a valódi változások felismerését.


Mi történik, ha romlást mérnek?

Egy rosszabb eredmény nem automatikusan jelent SM-progressziót. Először mindig azt kell megvizsgálni, mi magyarázhatja.

Befolyásolhatja például:

  • aktuális vagy nemrég lezajlott relapszus,
  • fertőzés,
  • láz,
  • kialvatlanság,
  • fájdalom,
  • gyógyszerhatás,
  • fatigue,
  • depresszió,
  • hőérzékenység,
  • mozgásszervi probléma.

Ezért a valódi progresszió megítéléséhez gyakran ismételt, megerősített mérés szükséges.

Ez ugyanaz az alapelv, amely a PIRA értelmezésében is fontos: tartós funkcióromlásról csak akkor érdemes beszélni, ha az nem magyarázható átmeneti állapotváltozással vagy relapszussal.


Hogyan néz ki egy korszerű SM-kontroll?

Nem mindenkinél ugyanazokat a vizsgálatokat és nem ugyanolyan gyakorisággal kell elvégezni, de egy korszerű utánkövetés, kontrollvizsgálat során több funkció értékelésére is sor kerülhet.

Nem egyetlen szám változását kell követni, hanem az adott ember több különböző funkciójáét. Az állapot változása megjelenhet a járásban, a kézfunkcióban, a kognícióban vagy az MRI-n akkor is, amikor más területen még nincs látványos romlás.

A cél nem az, hogy minél több teszt készüljön, hanem hogy időben észrevegyük azt a változást, ami valóban számít.


Ha továbbolvasnál a témában:

  1. Wattjes MP, et al. 2021 MAGNIMS–CMSC–NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021;20:653–670. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34139157/
  2. Kalb R, Beier M, Benedict RH, et al. Recommendations for cognitive screening and management in multiple sclerosis care. Mult Scler. 2018 Nov;24(13):1665-1680. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30303036/
  3. Goldman MD, et al. Evaluation of multiple sclerosis disability outcome measures using pooled clinical trial data. Neurology. 2019.Nov 19;93(21):e1921-e1931. https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000008519
  4. Koch MW, et al. Comparison of the EDSS, Timed 25-Foot Walk, and the 9-Hole Peg Test as clinical trial outcomes in RRMS. Neurology. 2021.Oct 19;97(16):e1560-e1570. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34433679/
  5. Freedman MS, et al. Guidance for use of neurofilament light chain as a cerebrospinal fluid and blood biomarker in multiple sclerosis management. eBioMedicine. 2024;101:104970. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38354532/